La obra “Casos clínicos en Contracepción: aspectos clínicos, éticos y legales” ya es una realidad. Se trata de un manual práctico y multidisciplinar que analiza casos clínicos concretos que responden a situaciones diarias en las consultas, y que concluye con 12 recomendaciones de buena práctica clínica para que los médicos especialistas en Contracepción desempeñen su labor de una forma más segura y con mayor excelencia ética. La doctora Esther de la Viuda, ginecóloga del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Guadalajara y ex presidenta de la Sociedad Española de Contracepción (SEC), coordinadora del manual, analiza la obra en esta entrevista.
Acta Sanitaria (AS).- Se acaba de publicar un manual que presenta casos clínicos relacionados con la anticoncepción en los que, además de los aspectos médicos, se consideran los éticos y legales. ¿Es la primera vez que se tratan de esta manera?
Esther de la Viuda (EV).- No conozco ninguna otra publicación de estas características en este ámbito. Realmente se trata de un trabajo multidisciplinar que se ha realizado con la colaboración de un grupo de ginecólogos y abogados con el de objetivo de intentar resolver una serie de situaciones complejas presentes en la práctica clínica habitual, en las que, en muchas ocasiones, el médico se encuentra perdido.
AS.- Por tanto, ¿todos estos casos son reales?
EV.- Efectivamente, podemos decir que se trata de una especie de fotografía sociológica de las situaciones que se pueden encontrar en una consulta normal. En este caso, se trata de consultas de ginecología, pero estoy segura de que mis compañeros de atención primaria se han encontrado con casos similares.
AS.- ¿Qué tal ha resultado la colaboración entre dos grupos de profesionales tan diferentes como médicos y abogados?
EV.- Pienso que ha sido fructífera para todos. Los ginecólogos hemos puesto sobre la mesa circunstancias en las que tenemos dudas respecto a la forma de actuar o a las implicaciones legales que se pueden derivar. Los abogados nos han informado de la legislación actual y la forma de proceder y han desarrollado junto con especialistas en bioética y legal su opinión al respecto. Todo lo hemos discutido en conjunto, elaborando una recomendación final.
Los ginecólogos hemos puesto sobre la mesa circunstancias en las que tenemos dudas respecto a la forma de actuar o a las implicaciones legales que se pueden derivar
AS.- En algún caso han surgido diferencias en el enfoque?
EV.- Sí, en algunas ocasiones. Por ejemplo, en el caso del varón que suplanta la decisión anticonceptiva de la mujer, se cuestiona la autonomía de la paciente en la toma de decisión que en nuestro sistema es un valor en sí mismo. Sin embargo, los clínicos pensamos que, a pesar de ello, hay que buscar el beneficio de la mujer que no desea una gestación en ese momento. Como en este caso, la mujer entiende nuestro idioma, se consideró que otorgaba de manera tácita su consentimiento. Indudablemente hay que intentar por todos los medios hablar con ella en algún momento y conocer su opinión y también es muy importante que todo el proceso quede reflejado en la historia clínica.
AS.- ¿Y si la mujer no entiende vuestro idioma?
EV.- Se trata de una barrera que nos encontramos en muchas ocasiones y que nos impide hacer lo más importante previo a un asesoramiento que es una historia clínica correcta. No parece adecuado posponer la consulta para que acuda acompañada de un intérprete y dejarla en una situación de riesgo de embarazo no deseado ni decidir en su nombre y, por ejemplo insertarle un DIU que presentaría la ventaja de alta eficacia y buen cumplimiento. Nuestra propuesta ha sido instaurar un método anticonceptivo que resulte seguro (no podemos olvidar que no tenemos datos de sus antecedentes y posibles factores de riesgo), eficaz y de fácil cumplimiento como puede ser la píldora sin estrógenos y facilitar una cita para que acuda acompañada por alguna persona que pueda hacer las funciones de traductor.
AS.- ¿Existen en el manual otras situaciones especiales como la de estos últimos casos?
EV.- Se ha tratado el tema de las personas con discapacidad psíquica, en el que se plantea la necesidad de conocer si tienen un tutor y el alcance de su representación legal, así como el de las mujeres que no quieren ser exploradas por un ginecólogo varón o el de una menor que demanda anticoncepción. En este último caso los médicos estamos más habituados a manejar el término de menor maduro y se trata de una chica de 14 años, edad superior a la requerida para mantener relaciones sexuales consentidas en este momento. A este respecto quiero añadir que tanto en este último caso como en el de la joven que demanda una IVE, la recomendación se basa en la legislación actual que puede sufrir cambios próximamente y también se han considerado.
AS.- ¿Qué recomendaciones destacaría?
EV.- A mí me parece muy importante la recomendación de realizar una correcta anamnesis y dejar constancia en la historia clínica de todo lo relacionado con la entrevista, que se ha informado de los beneficios y riesgos del tratamiento propuesto para que no suceda como en el caso de la mujer que tiene una complicación y considera que no ha sido informada de los riesgos del método, o cuando se aconseja realizar una pauta de utilización de un método de la que existe evidencia científica pero no está aprobada en España.
AS.- Es decir ¿se pueden realizar tratamientos fuera de la indicación aprobada?
EV.- Es posible hacerlo, aunque siempre se deben utilizar de primera intención los fármacos que cuenten con la indicación adecuada. En este sentido, hay una situación muy frecuente y es la utilización de una combinación hormonal (acetato de ciproterona y etinilestradiol) como anticonceptivo cuando la Agencia Española de Medicamento ha dicho recientemente que están indicados exclusivamente para el tratamiento del hirsutismo y del acné andrógeno dependiente moderado o severo en mujeres de edad reproductiva. Probablemente se deba a que este fármaco ha estado financiado desde hace mucho tiempo y se conoce que tiene efecto anticonceptivo, sin embargo en el momento actual se disponen de preparados como el etinilestradiol con dienogest que también se encuentran financiados, tiene un efecto beneficioso para los síntomas de androgenización y está indicado como anticonceptivo, por lo que sería la primera opción para cubrir esas necesidades.
AS.- ¿Hay alguna otra recomendación importante?
EV.- Hay muchas, como la importancia del consentimiento informado, en qué casos es necesario y cómo debe realizarse, o el tema de la objeción de conciencia que se trata en dos casos relacionados con anticoncepción de urgencia en los que, reconociendo el derecho a la objeción de conciencia, no se debe admitir la denegación de la demanda facilitando, en todo caso, una salida a la misma.
AS.- ¿Todavía quedan más casos?
EV.- Todavía quedan casos relacionados con la anticoncepción intrauterina, demanda de método irreversible por parte de una mujer joven que no ha tenido hijos o uso de anticoncepción en patologías médicas, entre otros, pero me parece que no hay que contar todo y dar la opción a leer el manual.
